{"id":6711,"date":"2023-11-22T15:56:14","date_gmt":"2023-11-22T14:56:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.lolipharma.it\/it\/?p=6711"},"modified":"2023-11-22T15:56:23","modified_gmt":"2023-11-22T14:56:23","slug":"capitolo-9-la-supplementazione-di-inositolo-per-la-prevenzione-del-diabete-gestazionale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.lolipharma.it\/it\/capitolo-9-la-supplementazione-di-inositolo-per-la-prevenzione-del-diabete-gestazionale\/","title":{"rendered":"CAPITOLO 9 – La supplementazione di inositolo per la prevenzione del diabete gestazionale"},"content":{"rendered":"

[et_pb_section fb_built=”1″ _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” custom_padding=”54px|||||” global_colors_info=”{}”][et_pb_row _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_column type=”4_4″ _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Fabio Facchinetti a<\/sup>, Rosario D\u2019Anna b<\/sup> e Moshe Hod c,d<\/sup><\/p>\n

a<\/sup>UOC Ginecologia e Ostetricia, Dipartimento Materno-fetale, Universit\u00e0 di Modena, Modena, Italia.
\nb<\/sup>Dipartimento di Patologia Umana, Universit\u00e0 di Messina, Messina, Italia.
\nc<\/sup>Centro di Cure per la Salute delle Donne Mor, Tel Aviv, Israele.
\nd<\/sup>FIGO, Comitato sulla Gravidanza e le Malattie Non Trasmissibili, Londra, Regno Unito[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_column type=”4_4″ _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” hover_enabled=”0″ global_colors_info=”{}” sticky_enabled=”0″]INDICE CAPITOLO 9<\/strong>
\nDiabete mellito gestazionale (DMG) nel mondo: fondamenti e problematiche <\/a>
\nClassificazione e definizione<\/a>
\nDiabete in gravidanza<\/a>
\nDiabete mellito gestazionale (DMG)<\/a>
\nDiagnosi del DMG<\/a>
\nCriteri diagnostici<\/a>
\nComplicazioni correlate al GDM (diabete gestazionale)<\/a>
\nComplicanze materne<\/a>
\nComplicanze fetali e neonatali<\/a>
\nProgrammazione fetale e complicanze infantili<\/a>
\nEffetti materni a lungo termine<\/a>
\nIl ruolo dell’inositolo nella segnalazione dell’insulina<\/a>
\nAttuale gestione del GDM<\/a>
\nIntegrazione nutrizionale per la prevenzione e\/o il trattamento del GDM<\/a>
\nInositoli per la prevenzione del GDM <\/a>
\nConclusioni <\/a>
\nBibliografia <\/a>[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_column type=”4_4″ _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Diabete mellito gestazionale (DMG) nel mondo: fondamenti e problematiche<\/a><\/p>\n

Inizialmente, la diagnosi dell’iperglicemia gestazionale era legata a un aumento del rischio di future complicanze del diabete mellito di tipo 2 (T2DM) nella gestante. Negli ultimi anni, si \u00e8 compreso notevolmente l’adattamento metabolico materno indotto dal feto durante la gravidanza e l’impatto della sua alterazione sullo sviluppo fetale e gli esiti della gravidanza. Di conseguenza, i clinici sono diventati consapevoli della necessit\u00e0 di identificare e gestire adeguatamente la disregolazione metabolica in gravidanza, in particolare le alterazioni nel metabolismo del glucosio. Ci\u00f2 ha portato a un maggiore focus sulla capacit\u00e0 di prevedere e prevenire molte potenziali complicazioni fetali e materne dovute all’iperglicemia in gravidanza (HIP) [1].[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Classificazione e definizione<\/a><\/p>\n

La classificazione dell’iperglicemia in gravidanza (HIP) e la definizione del diabete mellito gestazionale (GDM) sono in evoluzione. Fino a poco tempo fa, la definizione accettata di GDM era “qualsiasi grado di intolleranza al glucosio con insorgenza o primo riconoscimento durante la gravidanza” [2]. Questa definizione include donne con diabete preesistente che potrebbero non essere state identificate prima della gravidanza ed \u00e8 a confine tra le patologie associate al diabete in gravidanza e il diabete gestazionale. Si stanno compiendo nuovi sforzi per migliorare la definizione e la classificazione dell’iperglicemia durante la gravidanza. Questi sforzi sono anche stimolati dall’incremento della prevalenza del diabete e del GDM [3] e dal maggior rischio di complicanze materne e fetali derivanti dal diabete mellito precedente alla gravidanza. Pertanto, l’iperglicemia rilevata per la prima volta in qualsiasi momento durante la gravidanza dovrebbe essere classificata come diabete mellito in gravidanza o GDM [4].[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Diabete in gravidanza<\/a><\/p>\n

Il diabete in gravidanza pu\u00f2 essere o diabete preesistente (tipo 1 o tipo 2) precedente alla gravidanza, o diabete che si manifesta per la prima volta durante la gravidanza. Oltre alla gravit\u00e0, il fatto che l’iperglicemia possa essere presente alla concezione e durante l’embriogenesi aumenta la vulnerabilit\u00e0 a un’organogenesi compromessa, con conseguente aumento delle possibilit\u00e0 di aborti spontanei e malformazioni congenite. Il diabete in gravidanza pu\u00f2 anche risultare in una maggiore macrosomia e un rischio pi\u00f9 elevato di difficolt\u00e0 durante il parto e ipoglicemia neonatale. Inoltre, complicanze vascolari come la retinopatia o la nefropatia possono essere rilevate per la prima volta o peggiorare durante la gravidanza. Quando l’iperglicemia viene rilevata per la prima volta durante i test di routine in qualsiasi momento durante il corso della gravidanza in donne senza precedenti, essa soddisfa i criteri per la diagnosi di diabete nello stato non gravidico (glucosio nel plasma a digiuno (FPG) \u22657,0 mmol\/L o 126 mg\/dL e\/o valore del 2-h 75g OGTT \u226511,0 mmol\/L o 200 mg\/dL o glucosio nel plasma casuale (RPG) \u226511,0 mmol\/L o 200 mg\/dL associato a segni e sintomi di diabete): la condizione \u00e8 chiamata diabete gestazionale. La vulnerabilit\u00e0 alle complicazioni \u00e8 elevata a seconda del grado di iperglicemia e dell’incertezza su quando \u00e8 iniziata l’iperglicemia; era presente prima della gravidanza o durante i primi stadi della gravidanza? Il diabete diagnosticato per la prima volta in gravidanza pu\u00f2 essere di tipo 1 o tipo 2 ma la diagnosi di tipo 2 \u00e8 pi\u00f9 probabile. Rispetto al diabete gestazionale, il diabete in gravidanza \u00e8 probabile che si manifesti e venga rilevato pi\u00f9 precocemente, anche gi\u00e0 nel primo trimestre.[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Diabete mellito gestazionale (DMG)<\/a><\/p>\n

Nel 2014, la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO) ha avviato una nuova iniziativa sul DMG con gli ambiziosi obiettivi di:
\n(1) sensibilizzare sull’associazione tra l’iperglicemia ed esiti materni e fetali negativi, nonch\u00e9 sui futuri rischi per la salute della madre e del neonato, richiedendo un’agenda globale chiaramente definita per affrontare questa problematica;
\n(2) creare un documento di consenso che fornisca linee guida per il test, la gestione e l’assistenza alle donne con DMG indipendentemente dalle risorse disponibili, e diffonderlo incoraggiandone l’uso.
\nPer sviluppare tale orientamento internazionale, la FIGO ha riunito un gruppo di esperti per sviluppare un documento che delinea le questioni legate al diabete gestazionale e suggerisce azioni chiave per affrontare il peso sanitario che esso comporta [5].
\nIl documento successivo \u00e8 stato creato con il titolo “L’iniziativa della Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO) sul diabete mellito gestazionale: una guida pragmatica per la diagnosi, la gestione e l’assistenza”, pubblicato nell’International Journal of Gynecology and Obstetrics e presentato al Congresso Mondiale FIGO nell’ottobre 2015 a Vancouver.
\nL’iperglicemia \u00e8 una delle condizioni mediche pi\u00f9 comuni che le donne incontrano durante la gravidanza, con circa una nascita su sei (16,8%).
\nMentre il 16% di questi casi pu\u00f2 essere attribuito al diabete in gravidanza (sia diabete preesistente, tipo 1 o tipo 2, che precede la gravidanza o che viene identificato per la prima volta durante i test nella gravidanza in questione), la maggioranza (84%) \u00e8 dovuta al GDM.
\nL’insorgenza del GDM segue la prevalenza dell\u2019alterata tolleranza al glucosio (IGT), dell’obesit\u00e0 e del T2DM in una determinata popolazione. Queste condizioni stanno aumentando a livello globale. Inoltre, l’et\u00e0 di insorgenza del diabete e del prediabete sta diminuendo mentre l’et\u00e0 della procreazione sta aumentando. Si osserva anche un aumento del tasso di donne in et\u00e0 riproduttiva sovrappeso o obese; quindi, sempre pi\u00f9 donne in gravidanza presentano fattori di rischio che le rendono vulnerabili all’iperglicemia durante la gravidanza.
\nIl GDM \u00e8 associato a un’incidenza pi\u00f9 elevata di morbilit\u00e0 materna, compresi parti cesarei, distocia delle spalle, traumi al momento del parto, disturbi ipertensivi della gravidanza (compresa la preeclampsia) e lo sviluppo successivo di T2DM. Aumentano anche le morbosit\u00e0 perinatali e neonatali, tra cui macrosomia, lesioni alla nascita, ipoglicemia, policitemia e iperbilirubinemia. Le conseguenze a lungo termine all’iperglicemia materna possono includere un rischio maggiore di obesit\u00e0 e diabete nella vita adulta.
\nNella maggior parte delle aree dei paesi a basso e medio reddito (LMICs) (che contribuiscono a oltre l’85% delle nascite globali annuali), la maggior parte delle donne non viene sottoposta a screening o viene sottoposta a screening in modo improprio per il diabete durante la gravidanza, nonostante questi paesi rappresentino l’80% del carico mondiale di diabete e il 90% di tutti i casi di morte materna e perinatale e di esiti sfavorevoli della gravidanza. In particolare, otto LMICs – India, Cina, Nigeria, Pakistan, Indonesia, Bangladesh, Brasile e Messico – rappresentano il 55% delle nascite globali (70 milioni di nascite vive annuali), nonch\u00e9 il 55% del carico globale di diabete (209,5 milioni) e dovrebbero essere obiettivi chiave per qualsiasi strategia mirata ad affrontare il carico globale delle gravidanze con GDM. Questi paesi sono stati identificati come paesi prioritari per tutte le future iniziative sul GDM.
\nData l’interazione tra l’iperglicemia e gli esiti sfavorevoli della gravidanza, il ruolo nell’aumentare il rischio di diabete e disturbi cardiometabolici nei discendenti di madri con iperglicemia in gravidanza, l’aumento della vulnerabilit\u00e0 materna a futuri disturbi del diabete e cardiovascolari, c’\u00e8 la necessit\u00e0 di un maggiore focus globale sulla prevenzione, lo screening, la diagnosi e la gestione dell’iperglicemia in gravidanza. La rilevanza del GDM come priorit\u00e0 per la salute materna e il suo impatto sul futuro carico di malattie non trasmissibili non \u00e8 pi\u00f9 in dubbio; ma come affrontare al meglio il problema resta controverso poich\u00e9 ci sono molte lacune nella conoscenza su come prevenire, diagnosticare e gestire il DMG per ottimizzare l’assistenza e gli esiti. Questi aspetti devono essere affrontati attraverso futura ricerca.
\nImplicazioni fetali: la crescita e lo sviluppo del concepimento umano avvengono all’interno del contesto metabolico fornito dalla madre. Gi\u00e0 nel 1954, Pedersen et al. [6] dimostrarono che i neonati di madri diabetiche soffrivano di ipoglicemia e ipotizzarono che ci\u00f2 fosse dovuto all’iperinsulinismo fetale come conseguenza di un aumento del trasferimento transplacentare dello zucchero. Van Assche e Gepts [7] confermarono l’iperplasia delle cellule beta produttrici di insulina nei neonati di madri diabetiche e ipotizzarono che l’iperplasia fosse correlata all’iperattivit\u00e0 delle cellule beta che potrebbe avere conseguenze nella vita adulta. Negli esperimenti sugli animali, Aerts e Van Assche [8] mostrarono che le modifiche nel pancreas endocrino durante la vita intrauterina causavano cambiamenti persistenti che si manifestavano nella vita adulta successiva (nella seconda generazione). Sebbene non percepibili in condizioni basali, questi cambiamenti diventano evidenti in situazioni che stressano l’attivit\u00e0 delle cellule beta, come la gravidanza. La gravidanza nei ratti di seconda generazione mostrava un aumento della glicemia non a digiuno, senza un adattamento apparente delle cellule beta. Questo inadeguato adattamento alla gravidanza causava cambiamenti nel pancreas endocrino fetale nei feti della terza generazione, suggerendo cos\u00ec una trasmissione transgenerazionale del rischio. \u00c8 ora evidente che un ambiente intrauterino anomalo ha conseguenze nella vita adulta mediate attraverso cambiamenti epigenetici. Questo fenomeno \u00e8 noto come programmazione dello sviluppo. Un crescente numero di prove supporta l’ipotesi che l’ambiente metabolico anomalo della madre con diabete mellito influenzi i tessuti, gli organi e i meccanismi di controllo fetali in via di sviluppo, portando infine a cambiamenti strutturali a lungo termine e a implicazioni funzionali nella vita adulta. I tessuti fetali pi\u00f9 suscettibili di essere colpiti sono le cellule neurali, gli adipociti, le cellule muscolari e le cellule beta del pancreas. Freinkel [9] introdusse il concetto di gravidanza come un “esperimento di coltura di tessuti”, in cui la placenta e il feto si sviluppano in un “mezzo di incubazione” totalmente derivato dai combustibili materni. Tutti questi combustibili attraversano la placenta dal compartimento materno sia con (ad esempio, glucosio, lipidi) o contro (ad esempio, aminoacidi). Poich\u00e9 questi costituenti sono regolati in parte dall’insulina materna, le distorsioni nel suo apporto o azione influenzano il mezzo di crescita a cui il feto \u00e8 esposto. L’iperglicemia materna porta all’iperglicemia fetale e infine all’iperinsulinemia fetale. Secondo l’ipotesi di Freinkel, la quantit\u00e0 anormale di metaboliti dalla madre modifica l’espressione fenotipica delle cellule fetali appena formate, che a loro volta determinano effetti permanenti, a breve e lungo termine, nel discendente. A seconda del momento dell’esposizione (embrionica-fetale) e al tipo di metaboliti aberranti, possono svilupparsi eventi diversi. Nei primi stadi del primo trimestre, possono verificarsi restrizioni della crescita intrauterina e malformazioni degli organi, descritte da Freinkel come “teratogenesi mediata dai combustibili”. Durante il secondo trimestre, al momento dello sviluppo e della differenziazione cerebrale, possono verificarsi danni comportamentali, intellettuali o psicologici. Durante il terzo trimestre, la proliferazione anomala degli adipociti fetali e delle cellule muscolari, insieme all’iperplasia delle cellule beta pancreatiche e delle cellule neuroendocrine, pu\u00f2 essere responsabile dello sviluppo di obesit\u00e0, ipertensione e T2DM nella vita adulta.
\nImplicazioni materne: prima della scoperta dell’insulina da parte di Banting e Best nel 1921, poche donne con diabete rimanevano incinte spontaneamente e ancora meno raggiungevano una gravidanza di successo. In quel periodo, circa il 50% delle donne moriva durante la gravidanza a causa di complicazioni legate al diabete (principalmente chetoacidosi) e circa il 50% dei feti fallisce nello sviluppo in utero. La situazione \u00e8 migliorata notevolmente negli ultimi due o tre decenni nel mondo sviluppato, ma anche ora le donne con diabete mellito hanno un rischio nettamente pi\u00f9 elevato per una serie di esiti sfavorevoli della gravidanza descritti in precedenza. Queste complicazioni, insieme all’aumentato tasso di disfunzione vascolare (retinopatia e nefropatia), contribuiscono a una maggiore morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 materna tra i pazienti con diabete mellito. Inoltre, l’iperglicemia che compare per la prima volta durante la gravidanza \u00e8 associata a un elevato rischio di sviluppare diabete e malattie cardiovascolari nella vita adulta [10-13].
\nImplicazioni per la salute pubblica: nella maggior parte delle parti dei paesi a basso reddito, a reddito medio basso e a reddito medio alto che contribuiscono a oltre l’85% delle nascite globali annuali e oltre il 90% di tutti i casi di morte materna e perinatale e di esiti sfavorevoli della gravidanza, nonch\u00e9 all’80% del carico globale di diabete – pi\u00f9 della met\u00e0 di essi non diagnosticati – la maggior parte delle donne non viene sottoposta a un adeguato screening per il diabete durante la gravidanza. Date l’interazione tra l’iperglicemia e la morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 materna e perinatale, nonch\u00e9 il ruolo nell’aumentare il rischio di diabete e disturbi cardio-metabolici nei discendenti di madri con iperglicemia in gravidanza e nell’aumentare la vulnerabilit\u00e0 materna a futuri disturbi diabete e cardiovascolari, c’\u00e8 la necessit\u00e0 di un maggiore focus sulla prevenzione, lo screening, la diagnosi e la gestione dell’iperglicemia in gravidanza a livello globale. Esiste un’evidenza sufficiente, come descritto in seguito, che i cambiamenti appropriati nello stile di vita continuati dopo il parto contribuiscono a prevenire o ritardare l’insorgenza del T2DM nelle donne con DGM.
\nLa rilevanza del DGM come priorit\u00e0 per la salute materna e il suo impatto sul futuro carico di malattie non trasmissibili non \u00e8 pi\u00f9 in dubbio, ma come affrontare al meglio il problema rimane relativamente poco chiaro poich\u00e9 i sistemi sanitari non sono integrati e operano in silos tra la salute materna, neonatale e infantile (SMNI); malattie non trasmissibili (NCD); promozione della salute e prevenzione delle malattie; e erogazione di cure cliniche con poca o nessuna interazione tra di loro. Viene anche trascurata l’importanza della gravidanza come un eminente “momento educativo” per istituire pratiche di stile di vita sano per l’intera famiglia. Ci sono anche molte lacune nella conoscenza su come prevenire, diagnosticare e gestire il DGM per ottimizzare l’assistenza e gli esiti.[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Diagnosi del DMG<\/a><\/p>\n

Problemi legati a criteri multipli: esistono numerosi algoritmi diversi per lo screening e la diagnosi del diabete mellito gestazionale (DGM). In modo tragico, persino le associazioni endocrine, diabetologiche e ostetriche all’interno dello stesso paese raccomandano protocolli e valori di soglia diversi. Queste raccomandazioni sono state criticate per la mancanza di convalida, in quanto sono state sviluppate o basate su dati fragili, o sono il risultato di opinioni di esperti o sono influenzate da considerazioni economiche o sono orientate alla convenienza [14], creando confusione e incertezza tra gli operatori sanitari. Il problema, come dimostrato in modo coerente da diversi studi, compreso lo studio sull’iperglicemia e gli esiti sfavorevoli della gravidanza (HAPO), \u00e8 che il rischio di esiti sfavorevoli legati all’iperglicemia \u00e8 continuo, senza un punto di inflessione chiaro. \u00c8 quindi chiaro che qualsiasi insieme di criteri proposti dovr\u00e0 evolvere da un consenso, bilanciando rischi e benefici, in particolare nei contesti sociali, economici e clinici [19]. I valori di soglia per il test OGTT da 75 g a digiuno, a 1 ora e a 2 ore basati su un rapporto di odds accettabile per i marcatori della fetopatia diabetica (grande per l’et\u00e0 gestazionale (LGA), eccesso di adiposit\u00e0 fetale e iperinsulinemia fetale) nello studio HAPO sono stati proposti dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Diabete in Gravidanza (IADPSG) [20]. Questi valori di soglia sono stati accettati e approvati dall’Organizzazione Mondiale della Sanit\u00e0 (OMS) [4]. Tuttavia, LGA e l’adiposit\u00e0 fetale non dipendono esclusivamente dal glucosio materno. Ad esempio, l’uso di un valore di soglia di glucosio a 2 ore di 8,5 mmol\/L o 153 mg\/dL basato su un rapporto di odds di 1,75 per esiti avversi derivato dai dati di HAPO secondo la raccomandazione IADPSG potrebbe non essere altrettanto efficiente nell’identificare le donne a rischio di eccessiva crescita fetale rispetto a quelle identificate con un glucosio a 2 ore corrispondente a un rapporto di odds leggermente pi\u00f9 basso, ad esempio, 1,5. Quest’ultimo corrisponde ai vecchi criteri dell’OMS con un valore a 2 ore di 7,8 mmol\/L o 140 mg\/dL. Questo potrebbe essere particolarmente rilevante nei paesi in via di sviluppo, specialmente nel sud-est asiatico, dove le donne sono relativamente piccole e un neonato pi\u00f9 grande potrebbe comportare un maggiore rischio ostetrico. Oltre ai diversi valori di soglia, la mancanza di consenso tra i vari organi professionali sull’algoritmo per lo screening e la diagnosi del DMG \u00e8 forse un problema ancora pi\u00f9 grande. Nonostante ripetuti appelli per un singolo processo e criteri [21], il protocollo ideale per la diagnosi del DMG continua ad essere oggetto di dibattito.
\nTesting universale versus testing selettivo: il testing selettivo basato sui fattori di rischio clinico per il diabete mellito gestazionale (DMG) \u00e8 nato dal punto di vista che nelle popolazioni a basso rischio di DGM sottoporre tutte le donne in gravidanza a un test di laboratorio era considerato uno spreco di risorse. Alcuni dei fattori di rischio utilizzati includono et\u00e0 e BMI (soglie variabili), razza, polidramnios, macrosomia (gravidanza presente o passata), DMG passato, morte intrauterina inspiegata, T2DM nel parente di primo grado e sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). Il progetto tri-ospedaliero sul diabete mellito gestazionale [22] ha sviluppato un sistema di punteggio basato sull’et\u00e0 materna, BMI e razza. Tuttavia, le variazioni nei fattori di rischio hanno portato a sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 generalmente scarse e variabili. Il problema principale dello screening basato sui fattori di rischio \u00e8 che \u00e8 abbastanza impegnativo per il fornitore di assistenza sanitaria; inoltre, pi\u00f9 \u00e8 complesso il protocollo di testing, minore \u00e8 la probabilit\u00e0 di adesione da parte dei clienti e degli operatori sanitari. Ci\u00f2 si applica in particolare quando la determinazione dei fattori di rischio \u00e8 probabile che sia scarsa a causa di bassa istruzione e consapevolezza e registri scadenti. Inoltre, molti dei paesi a bassa risorsa hanno anche popolazioni etniche considerate a rischio elevato, quindi sembra esserci poca giustificazione per il testing selettivo.
\n\u00c8 stato argomentato in modo elegante che lo screening basato su fattori di rischio o test di sfida del glucosio (GCT) per identificare le donne che dovrebbero essere testate non ha posto per la diagnosi del DGM [23]. Lo screening basato sui fattori di rischio richieder\u00e0 che la maggior parte delle donne venga testata e inevitabilmente non includer\u00e0 le donne con DGM. Lo screening GCT trascura molte di quelle con una glicemia a digiuno modestamente elevata e corre il rischio di trascurare altre donne con DGM a causa dell’inevitabile alto tasso di non presentazione dopo uno screening positivo. \u00c8 aperto discussioni su come la combinazione di screening dei fattori di rischio e un GCT possa aumentare il numero di diagnosi perse. \u00c8 stato proposto che nel costo complessivo della fornitura di assistenza alle donne con DMG, il costo di somministrare un test di tolleranza al glucosio a tutte le donne in gravidanza \u00e8 probabile che sia minore se il risultato iniziale del GTT a digiuno pu\u00f2 essere utilizzato per decidere se \u00e8 necessario il GTT completo [24]. In situazioni in cui le donne potrebbero non frequentare le cliniche prenatali a digiuno e potrebbero non essere in grado di venire per il testing mentre digiunano per il test di secondo passaggio del GCT, potrebbe essere applicato un test non a digiuno di 2 ore con 75 g in un solo passaggio, come avviene in India [25].
\nL’attuazione delle linee guida \u00e8 una sfida costante. La realt\u00e0 \u00e8 che la maggior parte dei paesi non \u00e8 in grado di attuare un programma di rilevamento del DGM basato su un OGTT da 75 g universale o di fare affidamento solo sulle donne ad alto rischio sottoposte a un OGTT da 75 g. Queste sfide e barriere sono state ampiamente esaminate [26]. L’applicabilit\u00e0 del valore di soglia IADPSG per la glicemia a digiuno per diagnosticare il DGM, specialmente nel primo trimestre, \u00e8 stata contestata in uno studio recente dalla Cina [27]. Le linee guida FIGO [28] forniscono una guida pratica e pragmatica per le associazioni nazionali adottare e promuovere un approccio uniforme allo screening, diagnosi e gestione del DGM per tutti i paesi e regioni in base alle loro risorse finanziarie, di personale e di infrastrutture (Tabella 1).
\nTabella 1. Opzioni per la diagnosi del diabete gestazionale (GDM) in base alle risorse disponibili.[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
<\/td>\n<\/td>\nStrategia<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Risorse<\/strong><\/td>\nChi testare e quando<\/strong><\/td>\nTest diagnostico<\/strong><\/td>\nGrado<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Pienamente disponibili<\/td>\nTutte le donne al momento della prenotazione\/nel primo trimestre e a 24-28 settimane.<\/td>\nMisurare la glicemia a digiuno (FPG), la glicemia casuale (RBG) o l’emoglobina A1c per individuare il diabete in gravidanza. In caso di risultato negativo, eseguire il test di tolleranza orale al glucosio da 75 g (75 g 2-h OGTT).<\/td>\n1 xxxO<\/td>\n<\/tr>\n
Contesti completamente forniti che assistono popolazioni etniche ad alto rischio.<\/td>\nTutte le donne al momento della prenotazione\/nel primo trimestre e a 24-28 settimane.<\/td>\nEseguire il test di tolleranza orale al glucosio da 75 g (75 g 2-h OGTT) per individuare il diabete in gravidanza. In caso di risultato negativo, ripetere il test di tolleranza orale al glucosio da 75 g (75 g 2-h OGTT).<\/td>\n2 x OOO<\/td>\n<\/tr>\n
In qualsiasi contesto (di base); in particolare, nei contesti a risorse medie o basse che assistono popolazioni etniche a rischio.<\/td>\nTutte le donne tra la 24esima e la 28esima settimana.<\/td>\n\n

Eseguire il test di tolleranza orale al glucosio da 75 g (75 g 2-h OGTT).<\/p>\n<\/td>\n

1 xxxO<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” hover_enabled=”0″ global_colors_info=”{}” sticky_enabled=”0″]Criteri diagnostici<\/a><\/p>\n

Diabete in gravidanza<\/strong><\/p>\n

La diagnosi di diabete in gravidanza dovrebbe essere effettuata da uno o pi\u00f9 dei seguenti risultati registrati in qualsiasi momento durante i test di routine nel corso della gravidanza:
\n(1) Glucosio plasmatico a digiuno \u22657,0 mmol\/L (126 mg\/dL)
\n(2) Glucosio plasmatico a 2 ore \u226511,1 mmol\/L (200 mg\/dL) dopo un carico orale di glucosio da 75 g
\n(3) Glucosio plasmatico casuale >11,1 mmol\/L (200 mg\/dL) in presenza di sintomi diabete
\n(4) Emoglobina A1C \u22656,5%
\nGDM (Diabete Gestazionale): secondo le raccomandazioni dell’IADPSG (2010) e dell’OMS (2013), la diagnosi di GDM si basa su un singolo test da 75 g di carico orale di glucosio quando uno o pi\u00f9 dei seguenti risultati sono registrati durante i test di routine tra la 24esima e la 28esima settimana di gravidanza o in qualsiasi altro momento durante la gravidanza:
\n(1) Glucosio plasmatico a digiuno 5,1\u20136,9 mmol\/L (92\u2013125 mg\/dL)
\n(2) Glucosio plasmatico 1 ora dopo il carico orale di glucosio da 75 g \u226510 mmol\/L (180 mg\/dL)
\n(3) Glucosio plasmatico 2 ore dopo il carico orale di glucosio da 75 g 8,5\u201311,0 mmol\/L (153\u2013199 mg\/dL)
\nGestione dell’HIP (Iperglicemia in Gravidanza): le gravidanze complicate da iperglicemia sono direttamente correlate al controllo glicemico materno e fetale. Pertanto, l’obiettivo primario deve garantire livelli di glucosio materno il pi\u00f9 vicini possibile alla normalit\u00e0 durante tutta la gravidanza.
\nFollow-up prenatale: non esistono prove di alta qualit\u00e0, n\u00e9, peraltro, prove a supporto di un particolare protocollo di follow-up prenatale per donne con diabete [28].
\nValutazione ecografica fetale: monitorare la crescita fetale \u00e8 sia difficile che inaccurato, con un margine di errore del 15%. Poich\u00e9 la macrosomia fetale \u00e8 la complicanza pi\u00f9 frequente del diabete, uno sforzo particolare dovrebbe essere rivolto alla sua diagnosi e prevenzione.
\nBenessere fetale: la valutazione fetale pu\u00f2 essere ottenuta con il conteggio dei movimenti fetali, il profilo biofisico e la cardiotocografia (test di non stress). Non esistono prove di alta qualit\u00e0 a supporto di un particolare protocollo di follow-up. Tuttavia, si presume che con un benessere fetale rassicurante, si possa prolungare la gravidanza fino al termine [28].
\nTempistica e modalit\u00e0 del parto: l’iperglicemia materna e la macrosomia sono associate a un aumento del rischio di morte fetale intrauterina e di altri esiti avversi. Pertanto, l’induzione del travaglio pu\u00f2 essere presa in considerazione a 38\u201339 settimane, anche se non esistono prove di buona qualit\u00e0 a supporto di tale approccio. Pertanto, alcune linee guida suggeriscono che una gravidanza con un buon controllo glicemico e un peso fetale stimato apparentemente appropriato per l’et\u00e0 gestazionale dovrebbe continuare fino a 40\u201341 settimane [29\u201331]. Dato il rischio significativamente maggiore di distocia delle spalle a qualsiasi peso alla nascita superiore a 3750 g per i bambini di donne con diabete, potrebbe essere presa in considerazione il cesareo quando la migliore stima del peso fetale supera i 4000 g [32].<\/p>\n

Per affrontare il problema dell’HIP, la FIGO raccomanda quanto segue:<\/p>\n

\u2022 Dovrebbe esserci una maggiore attenzione e concentrazione sui legami tra la salute materna e le malattie non trasmissibili (NCD), e dovrebbero essere fatti sforzi per una maggiore integrazione dei servizi.<\/p>\n

\u2022 Tutte le donne in gravidanza dovrebbero essere testate per l’iperglicemia durante la gravidanza. La FIGO incoraggia le sue associazioni ad adattare e promuovere strategie per garantire il test universale di tutte le donne in gravidanza per l’iperglicemia durante la gravidanza.
\nI criteri dell’OMS (2013) per la diagnosi di diabete mellito manifesto in gravidanza e i criteri dell’OMS (2013) e dell’IADPSG (2010) per la diagnosi del diabete gestazionale devono essere utilizzati ogni volta possibile, tenendo presenti le limitazioni di risorse in molte parti del mondo in via di sviluppo. Tuttavia, dovrebbero essere altrettanto accettabili le strategie alternative descritte nel capitolo, considerando le limitazioni di risorse in molte parti del mondo in via di sviluppo.<\/p>\n

La diagnosi del diabete gestazionale dovrebbe basarsi su campioni di plasma venoso correttamente raccolti e trasportati e testati in laboratorio. Tuttavia, nelle strutture di assistenza primaria, specialmente nei paesi in via di sviluppo, dove potrebbero non esistere strutture adeguate a testare o conservare e trasportare campioni di sangue a un laboratorio distante, un glucometro portatile calibrato per il plasma con strisce reattive correttamente conservate per misurare il glucosio plasmatico \u00e8 un’alternativa accettabile. In questa situazione, l’uso di un misuratore di glucosio potrebbe essere pi\u00f9 affidabile rispetto ai test di laboratorio eseguiti su campioni che sono stati manipolati e trasportati in modo inadeguato.<\/p>\n

La consulenza nutrizionale e l’attivit\u00e0 fisica sono gli strumenti principali nella gestione del diabete gestazionale. Le donne con diabete gestazionale devono ricevere un’educazione pratica sulla nutrizione e la consulenza che le abilita a scegliere la giusta quantit\u00e0 e qualit\u00e0 di cibo e il livello di attivit\u00e0 fisica. Le donne con diabete gestazionale devono essere ripetutamente consigliate e incoraggiate a mantenere lo stesso stile di vita sano anche dopo il parto al fine di ridurre il rischio di futura obesit\u00e0, diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari.
\nQuando i cambiamenti nello stile di vita sono insufficienti nel controllare l’iperglicemia, pu\u00f2 essere aggiunta l’insulina. La gliburide e\/o la metformina possono essere utilizzate come opzione di trattamento sicura ed efficace per il diabete gestazionale durante il secondo e terzo trimestre al posto dell’insulina, purch\u00e9 sia raggiunto il controllo glicemico. Questi farmaci possono essere avviati come trattamento di prima linea quando la modifica dello stile di vita da sola non riesce a controllare i livelli di glucosio. L’insulina dovrebbe essere aggiunta se lo stile di vita e gli altri farmaci per via orale non riescono a controllare i livelli di glucosio.<\/p>\n

Dopo una gravidanza con diabete gestazionale, il periodo postpartum fornisce un periodo importante per avviare la prevenzione precoce della salute sia per la madre che per il bambino, poich\u00e9 entrambi sono a rischio elevato per futura obesit\u00e0, sindrome metabolica, diabete, ipertensione e disturbi cardiovascolari. Gli ostetrici devono stabilire collegamenti con medici di famiglia, internisti e pediatri per sostenere il follow-up postpartum delle madri con diabete gestazionale legato al programma di vaccinazione dei loro figli per garantire un follow-up e un coinvolgimento continuo della coppia madre-bambino ad alto rischio.<\/p>\n

Misure di sanit\u00e0 pubblica per aumentare la consapevolezza e l’accettazione della consulenza preconcezionale e per aumentare la accessibilit\u00e0 e l’affidabilit\u00e0 dei servizi preconcezionali e prenatali per le donne in et\u00e0 riproduttiva devono essere messe in atto, poich\u00e9 questo \u00e8 probabile che abbia benefici immediati e duraturi per la salute della madre e del bambino.[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Complicazioni correlate al GDM (diabete gestazionale)<\/a><\/p>\n

Il GDM \u00e8 definito come qualsiasi grado di intolleranza al glucosio che si verifica per la prima volta o viene rilevato per la prima volta durante la gravidanza, ma non soddisfa i criteri del diabete manifesto [33]. La prevalenza del GDM dipende dai criteri di screening, che differiscono anche nei paesi occidentali, ma le complicanze correlate sono ben conosciute e comuni a tutti i paesi. In particolare, le donne in gravidanza con GDM hanno un rischio aumentato di disturbi ipertensivi, parto prematuro e taglio cesareo; il feto \u00e8 spesso affetto da macrosomia, raramente da malformazioni e morte intrauterina; il neonato pu\u00f2 soffrire di ipoglicemia, itterizia, sindrome da distress respiratorio (RDS) e traumi da parto come conseguenza della distocia delle spalle. Le conseguenze a lungo termine riguardano l’infanzia con un aumento del tasso di obesit\u00e0, sindrome metabolica e talvolta diabete di tipo 2; infine, un rischio elevato per la madre di sviluppare il diabete di tipo 2 in et\u00e0 avanzata.[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Complicanze materne<\/a><\/p>\n

Le sindromi ipertensive possono aumentare il rischio di mortalit\u00e0 e morbilit\u00e0 tra le donne con GDM. In uno studio di ampie proporzioni, coinvolgente migliaia di donne in gravidanza affette da ipertensione gestazionale, preeclampsia lieve o grave ed eclampsia, \u00e8 stata trovata una correlazione statisticamente significativa tra GDM e tutte le caratteristiche delle sindromi ipertensive [34]. Gli autori hanno dimostrato che le donne con GDM avevano un rischio del 50% superiore di sviluppare sindromi ipertensive rispetto alle donne non diabetiche [34]. Questa associazione era pi\u00f9 forte nelle donne che ricevevano meno cure prenatali. Questi dati sono in accordo con un altro studio in cui la preeclampsia era significativamente correlata alla gravit\u00e0 del GDM, evidenziando l’importanza di cure prenatali adeguate [35]. In quest’ultimo studio, c’erano pi\u00f9 donne obese nel gruppo preeclamptico rispetto al gruppo di controllo e il tessuto adiposo abbondante potrebbe avere un ruolo non secondario nel determinare l’ipertensione gestazionale [35].
\nEsistono alcune teorie condivisibili sul ruolo dell’insulino-resistenza nell’indurre l’ipertensione gestazionale. \u00c8 ben noto che l’insulino-resistenza pu\u00f2 attivare il sistema nervoso simpatico e un aumento dell’espressione dei recettori per l’endotelina, che \u00e8 un potente vasocostrittore [35]. Inoltre, un livello di glucosio materno compromesso con iperglicemia persistente pu\u00f2 attenuare la vasodilatazione dipendente dall’endotelio con una produzione ridotta di ossido nitrico [36]. Tutte queste azioni portano a un’alterazione della funzione endoteliale con una produzione ridotta di prostaciclina e di conseguenza a spasmo vascolare persistente e ipertensione.[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Complicanze fetali e neonatali<\/a><\/p>\n

Tra le complicazioni fetali delle gravidanze con GDM, la macrosomia definita come un peso alla nascita di 4000g o 4500g (a seconda delle dimensioni e dell’etnia delle donne in gravidanza) \u00e8 la pi\u00f9 comune, con una prevalenza che pu\u00f2 raggiungere il 45% tra i neonati di madri diabetiche [37]. La fisiopatologia della macrosomia \u00e8 comunemente spiegata sulla base dell’ipotesi estesa di Pedersen [38] riguardo al compromesso controllo glicemico materno che porta a una quantit\u00e0 elevata di glucosio che attraversa la placenta. In particolare, il peso alla nascita del feto si correla con i livelli di zucchero nel sangue postprandiali nel secondo e terzo trimestre e non con i livelli di glucosio a digiuno [39]. Dal secondo trimestre, il feto inizia a secernere insulina, che \u00e8 un ormone anabolico che determina il deposito centrale del grasso sottocutaneo nelle aree addominali e interscapolari [40]. Di conseguenza, una diminuita proporzione testa-spalle pu\u00f2 causare distocia delle spalle che in pochi casi pu\u00f2 evolvere in trauma del plesso brachiale e paralisi di Erb. Per quanto riguarda i fattori di rischio per la distocia delle spalle, il GDM \u00e8 considerato un fattore di rischio maggiore rispetto ad altri come il peso alla nascita [41]. Per quanto riguarda il peso alla nascita, \u00e8 notevole che, per lo stesso peso alla nascita (4000-4500 g), la prevalenza della distocia delle spalle era del 7% nelle donne non diabetiche e del 14% nelle donne diabetiche, e per un peso alla nascita >4500 g, il rischio era ulteriormente aumentato (15% vs >50%) [42]. Inoltre, il rischio di lesioni al plesso brachiale \u00e8 approssimativamente 20 volte pi\u00f9 alto quando il peso alla nascita \u00e8 superiore a 4500 g [43].
\n\u00c8 ben noto che la macrosomia pu\u00f2 complicare il parto vaginale e il rischio aumenta quando il feto \u00e8 atipicamente grande come nella condizione di GDM. Di conseguenza, un travaglio prolungato in cui il feto potrebbe restare bloccato nel canale del parto \u00e8 frequente. Pertanto, potrebbe essere necessario un parto strumentale (con forcipe o ventosa) e, talvolta, potrebbe essere necessaria un cesareo di emergenza. Inoltre, potrebbe verificarsi un maggiore rischio di lacerazioni gravi e strappi del tessuto vaginale. Nelle gravidanze con GDM, la macrosomia \u00e8 spesso associata a polidramnios che pu\u00f2 portare a un’estensione eccessiva dell’utero con un alto rischio di atonia uterina, con conseguente emorragia postpartum. Per le ragioni sopra menzionate legate all’eccessiva estensione dell’utero e alla possibile rottura prematura delle membrane, il parto prematuro (<37 settimane di gestazione) \u00e8 un’altra complicanza del GDM, anche se \u00e8 spesso un parto prematuro tardivo, che si verifica principalmente dalla 34a alla 36a settimana. Per questa eventualit\u00e0, che \u00e8 facilmente superabile per un bambino la cui madre non \u00e8 diabetica, pu\u00f2 rappresentare un problema nei casi di GDM a causa dell’aumentato rischio di RDS. Una recente meta-analisi che coinvolge 24 studi ha mostrato un aumento significativo del rischio di RDS neonatale con OR 1,57 (IC del 95% 1,28-1,93) per il GDM [44]. L\u2019 RDS neonatale \u00e8 stato definito dai segni clinici di distress respiratorio neonatale precoce con caratteristiche radiologiche coerenti e la necessit\u00e0 di ossigeno supplementare per mantenere una saturazione superiore all’85% entro le prime 24 ore dalla nascita [45]. L’associazione tra GDM e RDS neonatale \u00e8 correlata alla secrezione ritardata di fosfatidilglicerolo, che \u00e8 un componente lipidico essenziale del surfattante, nel liquido amniotico dopo la 34\u00b0 settimana di gestazione [46]. Inoltre, l’insulina inibisce l’espressione genica delle proteine A e B del surfattante nelle cellule epiteliali polmonari, che nei neonati esposti all’iperglicemia durante la gravidanza \u00e8 di solito elevata [47]. In uno studio francese di ampie proporzioni (circa 700.000 parti), \u00e8 stato mostrato un aumento significativo del RDS neonatale solo per i bambini le cui madri erano state trattate con insulina [48]. Alla nascita, il neonato di madre diabetica deve affrontare altre pericolose complicanze legate ai livelli alterati di glucosio nel siero materno perch\u00e9 l’iperinsulinemia del feto in risposta all’iperglicemia materna in utero determina ipoglicemia nel neonato; se l’ipoglicemia non viene trattata correttamente o diagnosticata erroneamente, il sistema nervoso centrale pu\u00f2 essere danneggiato. I neonati macrosomici hanno cinque volte maggiori tassi di ipoglicemia grave e un raddoppio dell’incidenza di itterizia neonatale rispetto ai bambini di madri senza diabete [49]. Un’altra complicanza per un neonato macrosomico \u00e8 una grave itterizia, che di solito \u00e8 un evento comune e transitorio, perch\u00e9 in utero la elevata richiesta di ossigeno provoca un aumento dell’eritropoiesi e policitemia. Pertanto, quando queste cellule si rompono dopo il parto, la bilirubina (un prodotto del metabolismo delle cellule rosse) aumenta, causando itterizia neonatale, e questa condizione pu\u00f2 essere pericolosa per il sistema nervoso centrale. L’alto livello di zucchero nel sangue delle donne con GDM pu\u00f2 avere effetti teratogeni danneggiando gli organi in via di sviluppo del feto durante il primo trimestre di gravidanza, portando ad anomalie congenite. In uno studio di ampie proporzioni, solo le malformazioni cardiache erano significativamente associate al GDM, specialmente nelle donne trattate con insulina [48].<\/p>\n

Le principali complicanze materne, fetali, neonatali e infantili correlate al GDM sono elencate nella Tabella 2.<\/p>\n

Tabella 2.<\/strong> Complicazioni materne, fetali, neonatali, e infantili correlate al GDM.[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]<\/p>\n\n\n\n\n\n
Materne <\/strong><\/td>\nFetali <\/strong><\/td>\nNeonatali <\/strong><\/td>\nBambino<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Sindrome ipertensiva
Parto pretermine cesareo in emergenza
Distocia delle spalle <\/td>\n		Macrosomia e trauma alla nascita<\/td>\nIpoglicemia neonatale
Ittero
RDS<\/td>\n		Obesit\u00e0 infantile e sindrome metabolica
T2DM tardivo nella vita <\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nAnomalie congenite<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Programmazione fetale e complicanze infantili<\/a><\/p>\n

Gli effetti del diabete gestazionale (GDM) sul feto possono perdurare a lungo, specialmente se il GDM non \u00e8 stato diagnosticato o non \u00e8 stato trattato adeguatamente. Infatti, livelli elevati di glucosio nella circolazione fetale provocano iperinsulinemia e profondi cambiamenti metabolici che influenzano il metabolismo anche in seguito, durante l’infanzia e la pubert\u00e0, e poi nell’et\u00e0 adulta. Barker et al. [50] hanno spiegato molto chiaramente come l’ambiente intrauterino sia associato alla programmazione epigenetica del metabolismo fetale, come avviene nel GDM, predisponendo a disturbi metabolici cronici e obesit\u00e0.
\nLa programmazione \u00e8 il processo in cui una stimolazione in una finestra critica dello sviluppo ha effetti a lungo termine. L’epigenetica \u00e8 lo studio delle modifiche ereditabili nella regolazione genica che si verificano senza cambiamenti nella sequenza del DNA. La metilazione del DNA e le modifiche dell’istone sono due importanti regolatori epigenetici nelle cellule dei mammiferi e possono fornire un meccanismo per la propagazione stabile dell’attivit\u00e0 genica da una generazione di cellule alla successiva [51].
\nUna conferma di queste ipotesi \u00e8 emersa da uno studio di follow-up condotto su bambini dai 10 ai 14 anni le cui madri hanno partecipato allo studio HAPO [52]. I dati sono stati ottenuti da 4160 bambini (589 con GDM materno e 3571 senza) le cui madri hanno eseguito un test di tolleranza al glucosio secondo i criteri IADPSG\/WHO. Poich\u00e9 le donne in gravidanza non sono state trattate attraverso lo studio HAPO, l’associazione tra il metabolismo del glucosio materno e infantile \u00e8 stata esaminata senza fattori di confondimento come dieta o trattamento insulinico. Il risultato pi\u00f9 importante di questo studio \u00e8 che il 10,6% dei discendenti di madri con GDM aveva un’intolleranza al glucosio rispetto al 5,0% dei discendenti di madri senza GDM, e che la differenza era statisticamente significativa anche dopo l’aggiustamento per BMI o adiposit\u00e0 del bambino. Inoltre, l’associazione statisticamente significativa tra GDM materno e IGT infantile era indipendente dalla storia familiare di diabete di tipo 2 del bambino. In conclusione, se l’associazione tra GDM e IGT infantile era indipendente da fattori predisponenti come la storia familiare di diabete di tipo 2 o fattori acquisiti come il BMI o l’adiposit\u00e0 del bambino, la programmazione fetale rimane l’unica spiegazione per l’osservata associazione significativa.[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Effetti materni a lungo termine<\/a><\/p>\n

Gli effetti materni a lungo termine del diabete gestazionale (GDM) sono chiaramente evidenziati in una recente meta-analisi di 20 studi con un totale di 1.332.373 donne, di cui 67.956 con GDM e 1.264.417 controlli [53]. Il rischio relativo complessivo per il diabete di tipo 2 (T2DM) era quasi 10 volte pi\u00f9 alto nelle donne con precedente GDM rispetto ai controlli sani (9,51, intervallo di confidenza al 95% 7,14-12,67, P<0,001). Tra le diverse etnie, la popolazione di razza bianca aveva la minore prevalenza di T2DM in et\u00e0 avanzata rispetto alle altre. Questi dati sottolineano l'importanza dello screening postpartum per identificare le donne a rischio elevato di progressione e introdurre strategie per la prevenzione della malattia. Queste donne a rischio dovrebbero essere incoraggiate ad adottare interventi alimentari, dello stile di vita e farmacologici per prevenire o ritardare l'insorgenza del T2DM. Purtroppo, lo screening postpartum attuale \u00e8 subottimale, come riportato da studi condotti in paesi europei [54].[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\"4.20.4\" _module_preset=\"default\" global_colors_info=\"{}\"]Il ruolo dell’inositolo nella segnalazione dell’insulina<\/a><\/p>\n

Negli ultimi due decenni, \u00e8 stato riconosciuto il ruolo fondamentale svolto dall’inositolo nell’omeostasi del glucosio. Su queste premesse, gli inositoli vengono sempre pi\u00f9 utilizzati per la prevenzione e il trattamento delle patologie in cui compaiono alterazioni del metabolismo del glucosio e resistenza insulinica, come il diabete [55]. Inoltre, poich\u00e9 gli inositoli sono composti naturali, la loro applicabilit\u00e0 si estende anche alla gravidanza, dimostrando sicurezza ed efficacia [56-58].[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Integrazione nutrizionale per la prevenzione e\/o il trattamento del GDM<\/a><\/p>\n

Recentemente, la relazione tra il GDM e la dieta ha spinto gli studiosi a esaminare l’integrazione nutrizionale come potenziale strategia di prevenzione e trattamento per il GDM. Gli integratori alimentari rappresentano una via interessante perch\u00e9 sono tipicamente ben tollerati, sicuri e facili da somministrare, specialmente durante la gravidanza. Inoltre, sono ritenuti sicuri dalla popolazione, il che favorisce la loro somministrazione rispetto ai farmaci.
\nTra gli integratori pi\u00f9 promettenti, troviamo l’inositolo, la vitamina D, la vitamina B6, il magnesio, il selenio, lo zinco, le fibre, gli acidi grassi e i probiotici [64].
\nIn generale, sebbene siano disponibili dati promettenti sull’inositolo, le vitamine, i minerali, le fibre, gli acidi grassi e l’integrazione di probiotici, c’\u00e8 bisogno di ampi, studi clinici randomizzati di alta qualit\u00e0 su diverse popolazioni, al fine di rafforzare le prove e garantire l’efficacia e la sicurezza sia per la madre che per il bambino.[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Attuale gestione del GDM<\/a><\/p>\n

La gestione attuale del diabete gestazionale (GDM) di solito include cambiamenti nella dieta e nello stile di vita come primo approccio. Mentre quest’ultimo rimane l’intervento di prima linea, va sottolineato che la conformit\u00e0 a tali cambiamenti \u00e8 scarsa, limitando l’efficacia nel rapporto GDM [59]. In presenza di iperglicemia, l’integrazione insulinica diventa il secondo passo nel trattamento. Tuttavia, richiede frequenti autoiniezioni e monitoraggio della glicemia, pratiche non comuni per molte donne. \u00c8 ben riconosciuto che la terapia insulinica \u00e8 associata a un aumento del peso gestazionale e a un maggiore rischio di episodi ipoglicemici [60]. Altri agenti ipoglicemici orali, come la metformina e la gliburide, sono disponibili e utilizzati in modo diverso in tutto il mondo. Nonostante i vantaggi valutati nel breve termine [61,62], i loro effetti a lungo termine sulla madre e sul feto rimangono scarsamente compresi. Per questo motivo, l’Associazione Americana per il Diabete attualmente non raccomanda il loro utilizzo nelle donne con GDM [63].
\nInoltre, il GDM di solito viene diagnosticato tra la 24\u00aa e la 28\u00aa settimana di gestazione, e a quel punto, la finestra pi\u00f9 efficace per prevenire danni a lungo termine potrebbe essersi chiusa. Pertanto, la prevenzione del GDM, piuttosto che il trattamento, ha maggiori possibilit\u00e0 di essere efficace. Per questi motivi, diventa urgente sviluppare nuovi interventi efficaci, sicuri e facili da somministrare per prevenire il GDM nelle donne in gravidanza, e ancor meglio nelle donne che stanno pianificando una gravidanza. [\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Inositoli per la prevenzione del GDM<\/a><\/p>\n

Approssimativamente il 40% di tutte le donne che ricevono la diagnosi di GDM progredisce verso il diabete di tipo 2 (T2DM) entro 5 anni dal parto, oltre al loro aumento del rischio di GDM nelle future gravidanze [10,65]. I neonati nati da madri con GDM mostrano un aumento del rischio di regolazione alterata del glucosio, obesit\u00e0 e diabete, creando un circolo vizioso di rischi accumulati nella generazione successiva [66,67]. Pertanto, prevenire il GDM fornisce benefici intergenerazionali, evitando lo sviluppo di malattie croniche sia nelle madri che nella loro prole.
\nTra gli integratori alimentari precedentemente menzionati, l’inositolo \u00e8 certamente il pi\u00f9 promettente ed \u00e8 utilizzato nella prevenzione e nel trattamento del GDM. Infatti, diversi studi hanno indagato sugli effetti preventivi del MI nelle donne a rischio di GDM. Tra questi, D’Anna et al. hanno confrontato una dose giornaliera di 4g di MI pi\u00f9 400\u03bcg di acido folico (acido folico) da sole (n=100), somministrate dalla 12\u00aa alla 13\u00aa settimana di gestazione fino alla fine della gravidanza, in donne di peso normale con una storia familiare di T2DM. L’incidenza del GDM \u00e8 risultata del 6% nel gruppo MI rispetto al 15,3% nel gruppo di controllo. Questa ridotta incidenza \u00e8 stata associata a una significativa diminuzione del peso medio del feto alla nascita [68].
\nUno studio osservazionale retrospettivo ha riportato che il rischio di GDM \u00e8 pi\u00f9 che dimezzato se le donne che assumono MI per trattare la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) continuano a farlo durante la gravidanza, rispetto a coloro che prendevano metformina per la PCOS e interrompevano il farmaco una volta confermata la gravidanza [69].
\nUno studio in doppio cieco che includeva 75 donne in gravidanza con iperglicemia nel primo trimestre (\u22655,1 e \u22647,0 mmol\/L) ha riportato una ridotta incidenza di GDM (p=0,001) nei soggetti randomizzati a ricevere MI rispetto al placebo. Tra le donne che stavano ancora sviluppando il GDM, l’integrazione con MI era associata a una ridotta necessit\u00e0 di trattamento insulinico (p=0,05), neonati pi\u00f9 piccoli (P=0,001) e meno episodi di ipoglicemia neonatale (p=0,038) [70].
\nUn trial pilota prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo ha valutato gli effetti della somministrazione di MI, D-chiro-inositolo (DCI), acido folico e manganese nel secondo trimestre di gravidanza su glucosio, parametri glicemici e pressione sanguigna. Dopo 30 giorni di integrazione, i parametri glicemici e lipidici sono migliorati, mostrando una riduzione significativa di trigliceridi e colesterolo totale, con risultati ancora migliori dopo 60 giorni di trattamento, senza influire sui livelli di pressione sanguigna diastolica [71].
\nL’inositolo \u00e8 stato riportato anche per prevenire il GDM nelle donne sovrappeso e obese. La supplementazione giornaliera di 4g di MI pi\u00f9 400\u03bcg di acido folico dal primo trimestre fino al parto ha ridotto significativamente l’incidenza del GDM nelle donne sovrappeso (11,6% vs 27,4%) e obese (14% vs 33,6%) in due RCT in aperto [58,72]. Tuttavia, \u00e8 importante notare che tutti gli studi sopra citati sono stati condotti dallo stesso gruppo di ricerca, in una popolazione relativamente omogenea. Pertanto, la trasferibilit\u00e0 di questi risultati \u00e8 limitata, come sostenuto anche dal gruppo collaborativo Cochrane [73].
\nUn altro gruppo di ricercatori ha condotto un RCT in Irlanda utilizzando un intervento combinato con MI e DCI. Come risultato, non hanno riscontrato un effetto protettivo significativo sul GDM. In questo trial, 240 donne con una storia familiare di T2DM (120 per gruppo) hanno ricevuto 1100 mg di MI, 27,6 mg di DCI e 400\u03bcg di acido folico, o solo 400\u03bcg di acido folico, a partire dalla prima visita prenatale. Gli autori hanno riportato un aumento non significativo del GDM nel gruppo di intervento (23% vs 18%), associato a un tasso significativamente aumentato di ipoglicemia neonatale [74]. Tuttavia, gli autori concludono che non \u00e8 certo se l’ipoglicemia neonatale osservata sia stata causata dall’intervento o dall’aumentato tasso di GDM nel gruppo di intervento. Inoltre, la dose di MI in questo studio era approssimativamente un quarto di quella utilizzata negli studi precedenti (1100 vs 4000 mg), il che potrebbe essere stato responsabile della mancanza di effetti osservati. Un altro studio italiano ha valutato il trattamento con trans-resveratrolo pi\u00f9 inositolo (MI\/DCI) in donne sovrappeso e obese in gravidanza, analizzando profili lipidici e glicemici. La combinazione di trans-resveratrolo con MI\/DCI \u00e8 stata pi\u00f9 efficace rispetto a MI\/DCI da solo nel ridurre i livelli di colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi e glucosio nel sangue dopo 30 giorni di trattamento, ancor di pi\u00f9 fino a 60 giorni [75].
\nRecentemente, \u00e8 stato condotto uno studio randomizzato controllato per confrontare i diversi stereoisomeri dell’inositolo in donne in gravidanza ad alto rischio di GDM [76]. Le donne assegnate a ricevere solo MI hanno avuto una minore incidenza di OGTT anomali rispetto al gruppo di controllo e alle donne che ricevevano MI\/DCI. I livelli di glucosio basale, a 1 ora e a 2 ore erano significativamente pi\u00f9 bassi in tutti i gruppi esposti agli inositoli, sia MI da solo che MI\/DCI. Rispetto ai controlli non trattati, la riduzione del rischio relativo per la diagnosi di GDM \u00e8 stata del 0,083, 0,559 e 0,621 per i gruppi MI, DCI e MI\/DCI, rispettivamente. In effetti, l’analisi di non inferiorit\u00e0 ha dimostrato il maggiore beneficio nel gruppo MI.
\nGli effetti principali di una supplementazione con inositoli per prevenire il GDM negli studi umani sono riportati nella Tabella 3.
\nUna recente revisione sistematica e meta-analisi ha concluso che ci sono prove del beneficio degli inositoli. Tuttavia, gli studi attuali sono troppo piccoli e omogenei e non sono progettati per rilevare differenze nei risultati perinatali [78].<\/p>\n

Tabella 3.<\/strong> Integrazione di inositolo per la prevenzione del GDM (studi clinici).[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Integrazione<\/strong><\/td>\nTipo di studio<\/strong><\/td>\nDose<\/strong><\/td>\nDurata del trattamento<\/strong><\/td>\nPartecipanti<\/strong><\/td>\nOutcome primario<\/strong><\/td>\nEffetti rilevanti<\/strong><\/td>\nAnno<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
MI + FA\u00a0<\/span><\/td>\nIn aperto<\/span><\/td>\n2 g MI + 200 \u03bcg di acido folico 2\/die<\/span><\/td>\nDalla 12\u00b0 alla 13\u00b0 settimana fino alla fine della gravidanza\u00a0<\/span><\/td>\nMI (n=110) Controllo (n=110)<\/span><\/td>\nGDM<\/span><\/td>\nNel gruppo MI\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n< GDM\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n< peso medio fetale al parto<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
MI\u00a0<\/span><\/td>\nRetrospettivo<\/span><\/td>\n4 g al giorno di MI<\/span><\/td>\nPrima e durante la gravidanza<\/span><\/td>\nPCOS\/MI (n=54)<\/span><\/td>\nGDM<\/span><\/td>\n< GDM\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
MI + FA<\/span><\/td>\nDoppio cieco, placebo controllato<\/span><\/td>\n4 g al giorno di MI 200 \u03bcg di acido folico 2\/die<\/span><\/td>\nDal primo trimestre al parto<\/span><\/td>\nPCOS\/Met<\/span><\/td>\nGDM<\/span><\/td>\n< GDM\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n(n=44)<\/span><\/td>\n<\/td>\n< insulina\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\nMI+FA<\/span><\/td>\n<\/td>\n< ipoglicemia neonatale\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n(n=36)<\/span><\/td>\n<\/td>\n< trigliceridi e colesterolo\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
MI + DCI + FA + Mn\u00a0<\/span><\/td>\nDoppio cieco<\/span><\/td>\n2g MI+ 400 \u03bcg<\/span><\/td>\nDalla 13\u00b0 alla 24\u00b0 settimana e al parto<\/span><\/td>\nFA<\/span><\/td>\nGDM<\/span><\/td>\n< GDM nel gruppo MI\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\nDCI + 400\u03bcg<\/span><\/td>\n<\/td>\n(n=39)<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\nFA+ 10mg<\/span><\/td>\n<\/td>\nMI<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\nMn<\/span><\/td>\n<\/td>\n(n=24)<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\nal giorno<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
MI + FA\u00a0<\/span><\/td>\nIn aperto<\/span><\/td>\n2g MI+ 200\u03bcg<\/span><\/td>\nPrima e durante la gravidanza<\/span><\/td>\nControllo (n=24)<\/span><\/td>\nGDM<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\nFA 2\/die<\/span><\/td>\n<\/td>\nMI (n=110)<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
MI + FA\u00a0<\/span><\/td>\nIn aperto<\/span><\/td>\n4g al giorno di MI<\/span><\/td>\nDal primo trimestre al parto\u00a0<\/span><\/td>\nControllo (n=110)<\/span><\/td>\nGDM<\/span><\/td>\n< GDM<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\nFA (n=110)\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\nMI + FA (n=110)<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
MI + DCI + FA<\/span><\/td>\nIn aperto<\/span><\/td>\n1100 mg MI + 27,6 mg DCI + 400 \u03bcg FA al giorno<\/span><\/td>\nDal primo trimestre al parto<\/span><\/td>\nFA (n=120)<\/span><\/td>\nGDM<\/span><\/td>\n= GDM rate, > ipoglicemia neonatale<\/span><\/td>\n2017<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\nInositoli + FA (n=120)\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Resveratrolo + MI + DCI\u00a0<\/span><\/td>\nProspettico<\/span><\/td>\n80 g di resveratrolo 200 mg MI + 500 mg DCI<\/span><\/td>\nDalla 24\u00b0 alla 28\u00b0 settimana per 60 giorni\u00a0<\/span><\/td>\nResveratrolo + MI + DCI (n=35)<\/span><\/td>\nProfilo lipidico, livelli di glucosio, dopo 30 e 60 giorni<\/span><\/td>\nMiglioramento profilo lipidico e profilo del glucosio a 30 \u2013 60 giorni\u00a0<\/span><\/td>\n2017<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\nMI + DCI (n=34)\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\nControllo (n=35)\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
-MI + FA<\/span><\/td>\nProspettico<\/span><\/td>\n-4000 mg MI + 400 \u03bcg FA\u00a0<\/span><\/td>\nPer l\u2019intero periodo della gravidanza\u00a0<\/span><\/td>\nMI + FA (n=39)<\/span><\/td>\nGDM<\/span><\/td>\n< GDM in MI<\/span><\/td>\n2020<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
-DCI + FA<\/span><\/td>\n<\/td>\n-500 mg DCI + 400 mg FA\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\nDCI + FA\u00a0 (n=32)\u00a0<\/span><\/td>\n< livelli di glucosio nei gruppi MI, DCI, e MI\/DCI\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
-MI + DCI\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\n-27,6 mg DCI + 1100 mg MI\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\nMI + DCI + FA (n=110)<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n2 g MI + 200 \u03bcg FA<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
MI + FA\u00a0<\/span><\/td>\nIn aperto placebo-controllato<\/span><\/td>\n27,6 mg DCI + 1100 mg MI\u00a0<\/span><\/td>\nDalla 12\u00b0 alla 13\u00b0 settimana fino a 3 settimane dopo il parto<\/span><\/td>\n<\/td>\nGDM<\/span><\/td>\n< GDM\u00a0<\/span><\/td>\n2021<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
FA<\/span><\/td>\n<\/td>\n2 g MI + 200 \u03bcg FA\u00a0<\/span><\/td>\n<\/td>\nMI + FA (n=110)<\/span><\/td>\n< TBW, ECW<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n200 \u03bcg FA<\/span><\/td>\n<\/td>\nFA (n=110)<\/span><\/td>\nICW<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n< ipertensione durante la gravidanza nel gruppo MI<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]<\/p>\n

FA acido folico, Mn manganese, Met metformina, TBW contenuto d\u2019acqua corporea totale, ECW acqua extracellulare, IGW acqua intracellulare. <\/em><\/p>\n

[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Inositoli per il trattamento del GDM<\/a><\/p>\n

Considerando gli effetti di MI nel migliorare la sensibilit\u00e0 all’insulina, questi composti potrebbero essere utili nel trattamento dell’insulino-resistenza sia nel diabete di tipo 2 che nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). Un numero limitato di studi ha esaminato gli effetti della supplementazione con MI utilizzando modelli animali sperimentali di GDM. Tuttavia, la maggior parte si \u00e8 concentrata sulla prevenzione di difetti del tubo neurale e malformazioni fetali indotte dal diabete. Ad esempio, Khandelwal et al. hanno diviso ratti Sprague-Dawley gravidi in tre gruppi: nessun intervento, streptozotocina (iniettata al giorno 6 della gravidanza: un metodo per indurre il GDM distruggendo irreversibilmente le cellule beta del pancreas) e STZ + 0,5 mg\/mL\/giorno di MI. Non solo MI ha protetto parzialmente i ratti STZ contro i difetti del tubo neurale fetale, ma ha anche ridotto significativamente le concentrazioni di glucosio a digiuno della madre [79]. Uno studio recente ha trattato due modelli di topo, un modello di obesit\u00e0 prima e durante la gravidanza e un modello di sindrome metabolica prima e durante la gravidanza, con due isomeri dell’inositolo: MI e DCI (a 7,2\/0,18 mg\/mL, rispettivamente). L’obesit\u00e0 \u00e8 stata indotta con una dieta ricca di grassi (HFD) di 4 settimane prima della gravidanza, mentre la sindrome metabolica \u00e8 stata indotta da una combinazione di HFD di 4 settimane prima della gravidanza ed eliminazione genetica dell’ossido nitrico sintasi endoteliale (eNOS -\/-). Poich\u00e9 l’eNOS promuove la vasodilatazione, l’eNOS -\/- causa principalmente ipertensione, ma comporta anche intolleranza al glucosio. Questo studio ha riportato che la supplementazione di inositolo ha ridotto l’aumento di peso gestazionale nel modello obeso e ha migliorato la tolleranza al glucosio, la pressione sanguigna e l’iperleptinemia nel modello di sindrome metabolica [80].
\nAl di fuori della gravidanza, il MI \u00e8 stato associato a una riduzione della deposizione di grasso, ma senza miglioramento della glicemia o dell’insulino-resistenza nei modelli murini con diabete di tipo 2 (T2DM) indotti da una dieta ricca di grassi [81].
\nAlcuni studi osservazionali [82\u201384] hanno suggerito che il trattamento con metformina fosse associato a un minor rischio di GDM, ma i loro protocolli sono stati giudicati inclini a diversi tipi di bias e mancanza di dati a lungo termine sui figli [85].
\nI loro risultati non sono stati confermati in uno studio con 274 gravidanze tra 257 donne con sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) che sono state assegnate casualmente a ricevere metformina (2000 mg\/giorno) o un placebo dal primo trimestre fino al parto. Le pazienti trattate con metformina e il gruppo di controllo hanno presentato una prevalenza molto simile di GDM (metformina 17,6% vs placebo 16,9%). Nello stesso trial randomizzato, non sono state osservate differenze significative nella prevalenza di preeclampsia (7,4% vs 3,7%) o parto prematuro (3,7% vs 8,2%). In questo studio molto esaustivo e completo, la metformina non ha avuto alcun effetto sui suddetti parametri.
\nSolo uno studio randomizzato controllato (RCT) ha esaminato l’efficacia della MI come trattamento per il GDM. Questo trial ha randomizzato 84 donne con GDM a 8 settimane di trattamento con 4g di MI pi\u00f9 400\u03bcg di acido folico o 400\u03bcg di acido folico da solo. Tre donne nel gruppo MI e nove nel gruppo di controllo sono state escluse perch\u00e9 necessitavano di trattamento con insulina, portando a un numero finale di 69 partecipanti. In questo trial, il MI \u00e8 stato associato a una significativa riduzione della glicemia a digiuno (-0,9 vs -0,3 mmol\/L; P<0,05), insulina (-12,2 vs -7,9 \u03bcIU\/mL, P<0,05), HOMA-IR (una misura di resistenza insulinica; -3,4 vs -2,1; P<0,05) e un aumento dell'adiponectina (+3,3 vs -0,9 \u03bcg\/mL; P<0,05), ma nessuna differenza nell'aumento di peso gestazionale, dopo 8 settimane di trattamento. Un punto debole di questo trial \u00e8 che non era cieco e coinvolgeva solo donne caucasiche [86].\nNegli ultimi anni, diversi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia significativa degli inositoli nel trattamento del GDM [87\u201389]. Come affermato dagli autori, l'analisi di non inferiorit\u00e0 ha dimostrato il maggior beneficio per il gruppo trattato con MI da solo, rispetto ai gruppi che hanno ricevuto MI pi\u00f9 DCI o solo DCI.\nL'importanza di questi risultati \u00e8 principalmente legata alla possibilit\u00e0 di un approccio terapeutico efficace nel GDM utilizzando solo MI a dosaggio di 4000 mg al giorno, poich\u00e9 ha fornito un rischio relativo inferiore per un anomalo test di tolleranza al glucosio materno [76].\nI principali studi preclinici e clinici che hanno studiato gli effetti di una supplementazione con inositoli nelle donne con GDM sono riportati nella Tabella 4.\nTabella 4. <\/strong>Supplementazione di inositolo per il trattamento del GDM (studi preclinici e clinici).[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Integrazione\u00a0<\/span><\/td>\nTipo di studio<\/span><\/td>\nDose\u00a0<\/span><\/td>\nDurata di trattamento<\/span><\/td>\nPartecipanti<\/span><\/td>\nOutcome primari<\/span><\/td>\nEffetti rilevanti\u00a0<\/span><\/td>\nReferenze<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
Studi preclinici<\/span><\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
MI<\/span><\/td>\nRatti\u00a0<\/span><\/td>\n0.5mg\/mL\/al giorno MI<\/span><\/td>\nGiorni 0\u201312 di gestazione<\/span><\/td>\nControl
(n=14)
STZ at
GD6
(n=24)
STZ+MI
(n=27)<\/td>\n		Difetti del tubo neurale\u00a0<\/span><\/td>\n\n

< glucosio a digiuno
in modo significativo
nel
sangue materno<\/p>\n<\/td>\n

Khandelwal
[79]<\/td>\n<\/tr>\n
MI\/DCI\u00a0<\/td>\nTopi<\/td>\n7.2mg\/mL
MI
0.18mg\/mL
DCI<\/td>\n		Intera gravidanza<\/td>\nOB
Placebo
(n=6)
OB MI\/
DCI
(n=8)
MS
Placebo
(n=8)
MS MI\/
DCI
(n=9)<\/td>\n		Pressione, OGTT, marker metabolici, peso placenta<\/td>\nNel modello obeso < GWG
Nel modello MS >aumento della tolleranza al glucosio, pressione e iperleptinemia <\/td>\n		Ferrari [80]<\/td>\n<\/tr>\n
Studi clinici<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
MI+FA<\/span><\/td>\nIn aperto<\/span><\/td>\n4 g\/die MI<\/span><\/td>\nDalla diagnosi all\u20198\u00b0 settimana\u00a0<\/span><\/td>\nFA
(n = 45)<\/td>\n		HOMA-IR<\/td>\n< Digiuno
glucosio, insulina,
HOMA-IR, >
adiponectina<\/td>\n		Corrado
[86]<\/td>\n<\/tr>\n
MI+FA<\/td>\nPilota prospettico<\/td>\n1200mg MI +
400\u03bcg FA
al giorno<\/td>\n		Intera gravidanza<\/td>\nMI+FA
(n = 24)<\/td>\n		Necessit\u00e0 di insulina al parto<\/td>\n< Insulina
trattamento
= Peso alla nascita<\/td>\n		Lubin [87]<\/td>\n<\/tr>\n
FA
MI+FA<\/td>\n		In aperto<\/td>\n400\u03bcg FA<\/td>\nDalla diagnosi fino al parto<\/td>\nMI+FA
(n=32)
FA
(n=20)<\/td>\n		HOMA-IR dopo 8 settimane di trattamento<\/td>\n< Peso alla nascita
in inositolo trattato
gruppi
< Indice HOMA
e GWG con
MI
< Insulina
terapia nell\u2019MI
e MI+DCI<\/td>\n		Fraticelli
[88]<\/td>\n<\/tr>\n
DCI+FA<\/td>\n<\/td>\n4000mg MI
+FA<\/td>\n		<\/td>\nMI+FA
(n=20)<\/td>\n		<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
MI+DCI +FA<\/td>\n<\/td>\n500mg DCI
+FA
1100\/27.6mg
MI\/DCI+FA<\/td>\n		<\/td>\nDCI+FA
(n=20) MI+DCI+
FA (n=20)<\/td>\n		<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
MI+FA<\/td>\nStudio pilota<\/td>\n2 g MI+
200\u03bcg FA
200\u03bcg FA<\/td>\n		Dalla diagnosi fino al parto<\/td>\nMI+FA
(n=6)
FA
(n=6)<\/td>\n		Variabilit\u00e0 del glucosio<\/td>\n< variabilit\u00e0 del glucosio<\/td>\nPintaudi
[89]<\/td>\n<\/tr>\n
MI<\/td>\nRCT<\/td>\n1000mg MI
due volte al giorno
Placebo<\/td>\n		Dalla diagnosi fino al parto<\/td>\nMI
(n=50)
Placebo
(n=50)<\/td>\n		Necessit\u00e0 di terapia farmacologica<\/td>\n> controllo glicemico con MI<\/td>\nKulshrestha
[90]<\/td>\n<\/tr>\n
MI+\u03b1LA+FA<\/td>\nIn aperto<\/td>\n2g MI+
50mg \u03b1LA+
200\u03bcg FA<\/td>\n		Dalla diagnosi fino al parto<\/td>\nMI+ \u03b1LA
+FA
(n=60)<\/td>\n		HOMA-IR<\/td>\n< HOMA-IR e crescita fetale<\/td>\nD\u2019Anna [91]<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Va anche sottolineato che la somministrazione di MI durante la gravidanza \u00e8 stata sicura e anche benefica per i difetti del tubo neurale [92], rendendo questa molecola una potenziale strategia innovativa senza effetti collaterali per la prevenzione e il trattamento del GDM [55].
\nIn questo contesto, \u00e8 importante ricordare che l’incidenza del GDM \u00e8 diverse volte superiore nelle donne con PCOS rispetto alla popolazione ostetrica generale [93], e proprio in queste pazienti, gli effetti della supplementazione di MI nel migliorare diversi disturbi ormonali e riproduttivi della PCOS sono stati ampiamente discussi e valutati [94,95].[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”]Conclusioni<\/a><\/p>\n

In conclusione, il diabete gestazionale (GDM) pu\u00f2 essere responsabile di complicazioni pi\u00f9 o meno gravi durante la gravidanza, ma oggi le nostre conoscenze suggeriscono di non sottovalutare questa malattia metabolica. La gravidanza \u00e8 certamente una sorta di test di stress per la madre, e una diagnosi positiva di GDM rivela qualche insufficienza nel controllo della glicemia con conseguenze successive per il futuro bambino e per la madre nella vita successiva. In questo contesto, \u00e8 necessario fare una diagnosi il prima possibile durante la gravidanza, e le raccomandazioni dell’OMS per lo screening universale sono coerenti con la gravit\u00e0 di questa condizione, poich\u00e9 la programmazione fetale per un GDM non diagnosticato rappresenta un danno per i bambini che potrebbero diventare obesi e potrebbero soffrire di una sindrome metabolica.<\/p>\n

Le scoperte sopra riportate incoraggiano l’uso degli inositoli nella prevenzione o almeno nel trattamento del GDM. Questo ha un valore particolare se si considera che la metformina non ha impedito il GDM in certi gruppi a rischio, anche se potrebbe comunque risultare benefica in altri gruppi. Tuttavia, nonostante la supplementazione con inositolo abbia mostrato effetti positivi sul GDM, sono ancora necessari studi confermativi per chiarire gli effetti a lungo termine.[\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.20.4″ _module_preset=”default” hover_enabled=”0″ global_colors_info=”{}” sticky_enabled=”0″]Bibliografia<\/a><\/p>\n

[1] McIntyre HD, Metzger BE, Coustan DR, Dyer AR, Hadden DR, Hod M, et al. Counterpoint: establishing consensus in the diagnosis ofGDMfollowing the HAPO study. Curr Diab Rep 2014;14(6):497.Available from: http:\/\/link.springer.com\/10.1007\/s11892-014-0497-x.
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